為了規(guī)范病案的查詢、借閱、復(fù)印、封存的管理為醫(yī)患雙方提供更方便的服務(wù)，保證病案資料的真實(shí)、客觀、完整。妥善處理醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，有效保存醫(yī)療爭議事件中的相關(guān)證據(jù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定本制度。

一、病案借閱、調(diào)閱及復(fù)印制度

（一）病案借閱

除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門及人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病案。醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)及外單位或個(gè)人申請需要查閱、借閱病案的,應(yīng)當(dāng)向病案管理科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。

1.影像病案網(wǎng)絡(luò)閱覽系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)的借閱：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員憑個(gè)人賬號及密碼登錄影像病案系統(tǒng)，向病案管理科提交網(wǎng)絡(luò)閱讀申請。

（2）病案管理員審核申請人的權(quán)限范圍和查詢條件，并批準(zhǔn)符合條件的病案。

（3）一般情況下，網(wǎng)絡(luò)閱讀的時(shí)限為 24小時(shí)；醫(yī)務(wù)人員如有特殊需要延長閱覽時(shí)間，須提前通知病案管理員延長閱讀時(shí)限，最多延長閱讀時(shí)間不得超過48小時(shí)。

2.紙質(zhì)病案的借閱：

（1）紙質(zhì)病案原則上不得借閱，病案借閱僅限于醫(yī)院或上級主管部門醫(yī)療質(zhì)量檢查或臨床科室疑難罕見病例、死亡病例討論、醫(yī)療糾紛病例討論。病案一律在病案管理科內(nèi)借閱， 特殊情況須報(bào)請醫(yī)務(wù)部、 病案管理科主任批準(zhǔn)，病案經(jīng)病案管理科備案登記方可帶離病案管理科。  

（2）病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案管理科核準(zhǔn)后，方可借閱。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（3）批量病案的調(diào)閱應(yīng)郵件申請，并由申請調(diào)閱人科主任簽名同意方可辦理。調(diào)閱的病案資料不能帶出病案管理科。批量的病案應(yīng)在 2周內(nèi)查閱完畢并歸還。

（4）凡涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故需借出的病案，須在各級醫(yī)療鑒定或人民法院受理后，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、病案管理科同意，由相關(guān)人員辦理病案借出手續(xù)。

（5）外單位或個(gè)人申請查閱、復(fù)印病案資料時(shí)需要單位介紹信及有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批同意，方可查閱、復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門等相關(guān)規(guī)定可以復(fù)印的病案資料。

（6）患者及家屬不得借用病案，如果需要可按相關(guān)規(guī)定辦理病案復(fù)印手續(xù)。

（7）借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否正確并簽名確認(rèn)。

（8）借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

（9）病案管理科應(yīng)做好病案借閱登記、定期催還工作。借閱后歸還的病案由病案管理人員審核并歸檔上架。

（二）病案信息資料查詢制度

  病案信息資料查詢是我院醫(yī)務(wù)人員或外單位人員由于醫(yī)院管理、醫(yī)療、科研、教學(xué)、民事訴訟等工作需要從病案中檢索獲取的醫(yī)療信息資料。

1.本院醫(yī)務(wù)人員查詢： 檢索病歷或提供編碼的申請需于行政綜合管理平臺發(fā)送事務(wù)辦理流程申請。

2.外單位人員查詢：

（1）特殊情況下，外單位查詢病案資料時(shí)須提供該單位的介紹信、本人工作證明及有效身份證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、病案管理科批準(zhǔn)后辦理。

（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員可以通過醫(yī)院醫(yī)保部門了解患者情況。

（三）病歷（案）的復(fù)印

1.病案管理科負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷（案）資料申請，病歷（案）的復(fù)印需在醫(yī)院規(guī)定的場所辦理，任何人不得私自復(fù)印病歷。本院職工應(yīng)熟悉病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定及流程。

2.醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定時(shí)限、要求及時(shí)完善患者住院病歷。

3.復(fù)印的病歷資料范圍按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

4.病案管理科受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷（案）資料的申請：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

（4）公安、司法機(jī)關(guān)。

（5）受理復(fù)印病歷（案）資料申請時(shí)，申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

a.申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

b.申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。

c.申請人為死亡患者的近親屬或法定指定人，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬或法定指定人的有效身份證明，死亡患者近親屬或法定指定人關(guān)系的法定證明材料。

d.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，代理人與近親屬代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

e.公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷（案）資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷（案）資料：

(a)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明。

(b)經(jīng)辦人本人有效身份證明。

(c)經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療 事故技術(shù)鑒定部門一致）。

(d)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷（案）資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。  

(e)病案管理科受理復(fù)印病歷（案）資料申請后，由專職人員負(fù)責(zé)登記、復(fù)印，加蓋證明印記。專職人員認(rèn)真做好復(fù)印的登記、申請人有效證明材料復(fù)印件整理、歸檔工作。

(f)病歷（案）資料快遞服務(wù)須有專人負(fù)責(zé)登記、對申請人有效證明材料進(jìn)行審核，復(fù)印病歷（案）資料必須嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行復(fù)印、郵寄，并按照中山市物價(jià)局規(guī)定收取工本費(fèi)用及郵寄費(fèi)用。

(g)醫(yī)院復(fù)印病歷（案）資料，按照中山市物價(jià)局規(guī)定收取工本費(fèi)用。

二、?。v）案的封存與啟封

（一）發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議患方（委托人）依法封存病歷（案）時(shí)，相關(guān)科室及人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定，對病歷（案）進(jìn)行封存。具體規(guī)定如下：

1.患方（委托人）向醫(yī)務(wù)部申請封存病歷（案），或者由醫(yī)務(wù)人員通知醫(yī)務(wù)部到現(xiàn)場，接受封存病歷（案）申請。

2.醫(yī)務(wù)部通知病案管理科啟動封存病歷（案）流程。

3.病歷（案）封存件原則上為復(fù)印件（必要時(shí)可封存原件）。

4.病案管理科審核封存病歷（案）申請人需提供的合法證件，按照我院《病案借閱、調(diào)閱及復(fù)印制度》第三節(jié)規(guī)定執(zhí)行。

5.病案管理科對病歷（案）進(jìn)行復(fù)印，一式三份（一份封存、一份患方留存、一份醫(yī)務(wù)部留存）。醫(yī)患雙方共同清點(diǎn)復(fù)印病歷（案）頁數(shù)，放至封存檔案袋內(nèi)并封口，封口處患方（委托人）騎縫簽字確認(rèn)，醫(yī)方在患方（委托人）簽字處加蓋公章，再用透明膠將檔案袋上所有縫隙封好。

6.醫(yī)方填寫《醫(yī)療資料、病歷封存筆錄》，粘貼在封存檔案袋的正面，醫(yī)患雙方封存人簽字并填寫日期加蓋公章。

7.復(fù)印病歷（案）的收費(fèi)按照中山市物價(jià)相關(guān)規(guī)定，由患方（委托人）支付。

8.病案管理科負(fù)責(zé)封存病歷（案）的保管工作，由庫房管理工作人員登記歸檔。

9.病案管理科供應(yīng)崗工作人員通知相關(guān)科室完成病歷（案）封存流程。

10.環(huán)節(jié)病歷的封存，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

（二）當(dāng)患方（委托人）要求啟封病歷（案）時(shí)，患方（委托人）需向醫(yī)務(wù)部申請啟封病歷（案），醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人審批同意后，啟動啟封流程。啟封病歷（案）應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。